CMJ オーディオ単品コンポ健康診断申込書

こちらから健康診断お申し込みの製品についてご記入ください。（1台につき1申込書となります。）
お問合せ内容に基づいて確認の上、ご連絡させていただきます。
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組織名
部署名
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FAX番号
メールアドレス （必須）*
メーカー（ブランド）名 （必須）*
製品名（必須）*
型式（必須）*
いつ頃購入されましたか？
（いつ頃から使っていますか？）（必須）*		 ２年以内
２ - ６年くらい前
７ - １０年くらい前
１１ - ２０ 年くらい前
２１ - ３０ 年くらい前
３１ - ４０ 年くらい前
４０ 年以上前
不明
どのようにして入手されましたか？ （必須）* 新品購入（ショップにて）
中古品購入（ショップにて）
友人・知人等から譲り受けた（完動状態で）
友人・知人等から譲り受けた（故障状態で）
オークションで落札（完動品）
オークションで落札（不具合あり）
オークションで落札（ジャンク品）
ジャンク品を入手（オークション以外で）
その他
検診ご依頼の理由（必須）*
（例）長年使っていなかったので診てほしい。
保管状況（必須）*
（例）押し入れに置かれていた。
製品の受渡方法について（必須）*
　※ 宅配便送料はお客様負担となります。
 宅配便 店頭持ち込み
備考（通信欄）
　単品コンポーネント健診にお申込みいただき、
ありがとうございます。
　お申込内容を確認の上、改めてスタッフより
「お問合せ番号」をメールにてご連絡いたします。
対象製品は、「お問合せ番号」ご案内メールを
受信・確認の上、ご発送（もしくはお持ち込み）
ください。
また製品到着後から健康診断の完了までに
7-10営業日程度の日数をいただいております。
あらかじめご了承ください。（必須）* 		同意する

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