CMJ修理問合せ（修理依頼）シート

こちらからご検討中のコンポの修理についてお問合せください。
お問合せ内容に基づいて簡易見積の上、ご連絡させていただきます。
※修理品の型番、故障内容、入手方法、修理履歴等のについては、わかる範囲で出来るだけ正確・具体的にご記入ください。
【ご注意】
ビデオデッキ等映像機器、カーオーディオ、ハードディスク・メモリーカード搭載オーディオ機器は修理対象外となります。
本シートで一度に3台までお申込みいただけます。（4台以上は別シートにてお問い合わせください。）
（*）は必須項目です。

　 　
氏　 名（必須）*
ふりがな（必須）*
郵便番号（必須）*
住所（必須）*
電話番号（必須）*
FAX番号
メールアドレス （必須）*
■■■　修理品１　■■■ 　
修理品メーカー（ブランド）名 （必須）*
製品名 （必須）*
前の質問で「その他」を選択された方、
具体的に製品名をご記入ください。
型式（Model No.)
（本体背面・底面にある銘板等をご確認ください。）（必須）*
　銘板　銘板（銘板の一例）
シリアルNo.
（不明の場合は「不明」とご記入ください。）
いつ頃購入されましたか？
（いつ頃から使っていますか？）（必須）*		 ２年以内
２ - ６年くらい前
７ - １０年くらい前
１１ - ２０ 年くらい前
２１ - ３０ 年くらい前
３１ - ４０ 年くらい前
４０ 年以上前
不明
どのようにして入手されましたか？ （必須）* 新品購入（ショップにて）
中古品購入（ショップにて）
友人・知人等から譲り受けた（完動状態で）
友人・知人等から譲り受けた（故障状態で）
オークションで落札（完動品）
オークションで落札（不具合あり）
オークションで落札（ジャンク品）
ジャンク品を入手（オークション以外で）
その他
不具合／故障の内容は？
不具合が発生したのはいつからですか？
（正確な見積の為できるだけ詳しくご記入ください。
:500字以内）（必須）*
不具合はいつも発生しますか？（必須）* いつも ときどき 特定の条件のとき
前の質問で「特定の条件のとき」を選択された方、
どんな時ですか？（できるだけ具体的に）
【アンプ修理お見積の方限定】
アンプ修理お見積ご希望のお客様に伺います。
お客様が日常使用するもの（入力ソース）は何ですか？
使用するものにチェックしてください。
 アナログレコード
コンパクトディスク
カセットテープ
チューナー
AUX端子
これまでに修理した事がありますか？
その時はどんな故障でしたか？またどちらに依頼されましたか？
判る範囲でご記入ください。
「本体フタを開けた事がある」「知り合いに見てもらった」などの場合も
その旨ご記入ください。（必須）*
【備考・通信欄】
その他連絡事項があればご記入ください。
※ 複数台お見積もりの場合は続けてご記入ください。
■■■　修理品２　■■■
修理品メーカー（ブランド）名（必須）*
製品名（必須）*
前の質問で「その他」を選択された方、
具体的に製品名をご記入ください。
型式（Model No.)
（本体背面・底面にある銘板等をご確認ください。）（必須）*
　銘板　銘板（銘板の一例）
シリアルNo.（必須）*
（不明の場合は「不明」とご記入ください。）
いつ頃購入されましたか？
（いつ頃から使っていますか？）（必須）*		 ２年以内
２ - ６年くらい前
７ - １０年くらい前
１１ - ２０ 年くらい前
２１ - ３０ 年くらい前
３１ - ４０ 年くらい前
４０ 年以上前
不明
どのようにして入手されましたか？（必須）* 新品購入（ショップにて）
中古品購入（ショップにて）
友人・知人等から譲り受けた（完動状態で）
友人・知人等から譲り受けた（故障状態で）
オークションで落札（完動品）
オークションで落札（不具合あり）
オークションで落札（ジャンク品）
ジャンク品を入手（オークション以外で）
その他
不具合／故障の内容は？
不具合が発生したのはいつからですか？
（正確な見積の為できるだけ詳しくご記入ください。
:500字以内）（必須）*
不具合はいつも発生しますか？（必須）* いつも ときどき 特定の条件のとき
前の質問で「特定の条件のとき」を選択された方、
どんな時ですか？（できるだけ具体的に）
【アンプ修理お見積の方限定】
アンプ修理お見積ご希望のお客様に伺います。
お客様が日常使用するもの（入力ソース）は何ですか？
使用するものにチェックしてください。
 アナログレコード
コンパクトディスク
カセットテープ
チューナー
AUX端子
これまでに修理した事がありますか？
その時はどんな故障でしたか？またどちらに依頼されましたか？
判る範囲でご記入ください。
「本体フタを開けた事がある」「知り合いに見てもらった」などの場合も
その旨ご記入ください。（必須）*
【備考・通信欄】
その他連絡事項があればご記入ください。
　※ 3台目のお見積もりの場合は続けてご記入ください。
■■■　修理品３　■■■ 　
修理品メーカー（ブランド）名（必須）*
製品名（必須）*
前の質問で「その他」を選択された方、
具体的に製品名をご記入ください。
型式（Model No.)
（本体背面・底面にある銘板等をご確認ください。）（必須）*
　銘板　銘板（銘板の一例）
シリアルNo.（必須）*
（不明の場合は「不明」とご記入ください。）
いつ頃購入されましたか？
（いつ頃から使っていますか？）（必須）*		 ２年以内
２ - ６年くらい前
７ - １０年くらい前
１１ - ２０ 年くらい前
２１ - ３０ 年くらい前
３１ - ４０ 年くらい前
４０ 年以上前
不明
どのようにして入手されましたか？（必須）* 新品購入（ショップにて）
中古品購入（ショップにて）
友人・知人等から譲り受けた（完動状態で）
友人・知人等から譲り受けた（故障状態で）
オークションで落札（完動品）
オークションで落札（不具合あり）
オークションで落札（ジャンク品）
ジャンク品を入手（オークション以外で）
その他
不具合／故障の内容は？
不具合が発生したのはいつからですか？
（正確な見積の為できるだけ詳しくご記入ください。
:500字以内）（必須）*
不具合はいつも発生しますか？（必須）* いつも ときどき 特定の条件のとき
前の質問で「特定の条件のとき」を選択された方、
どんな時ですか？（できるだけ具体的に）
【アンプ修理お見積の方限定】
アンプ修理お見積ご希望のお客様に伺います。
お客様が日常使用するもの（入力ソース）は何ですか？
使用するものにチェックしてください。
 アナログレコード
コンパクトディスク
カセットテープ
チューナー
AUX端子
これまでに修理した事がありますか？
その時はどんな故障でしたか？またどちらに依頼されましたか？
判る範囲でご記入ください。
「本体フタを開けた事がある」「知り合いに見てもらった」などの場合も
その旨ご記入ください。（必須）*
【備考・通信欄】
その他連絡事項があればご記入ください。
当社（このWebサイト）をどうやって知りましたか？（必須）* 検索エンジン（グーグル） 検索エンジン（ヤフー）
検索エンジン（その他）
雑誌を見て 知人の紹介 ショップの紹介
実店舗を見て その他
修理のお問合せ、ありがとうございます。
お問合せの機種、故障内容等を1件ごとに調査確認するため、
簡易見積のご連絡までに1-3営業日をいただいております。
あらかじめご了承ください。（必須）*
（3営業日を過ぎても返信のない場合は、
ご一報いただければ幸いです。）		 同意する

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